交通災害共済見舞金の請求方法

2015年11月7日

 次の書類をそろえて、総務課庶務係へ提出して下さい。

加入者証
(加入時の領収書)
事故にあった日が共済期間内の加入者証(支払手続き終了後、お返しします)
請求事由:傷害、障害、死亡
交通事故証明書
(コピ-は使用できません)
  • 自転車の単独事故を除き、すべて交通事故証明書が必要です。もし添付されない場合は見舞金が減額になりますので注意願います
  • 自動車安全運転センターや警察署・交番などで手続きしてください(手数料がかかります)
請求事由:傷害、障害、死亡
共済見舞金請求書
(用紙は役場で渡します)
  • 未成年者がケガをした場合、請求者は保護者となります
  • 死亡の場合は、交通災害共済条例に定める順位による遺族の方になります
  • 見舞金の振り込み先は、請求者名義の口座番号を記入してください
請求事由:傷害、障害、死亡
交通事故申立書
(用紙は役場で渡します)
  • 未成年者がケガをした場合、申立人は保護者となります
  • 交通事故証明書を添付した場合は提出不用です
請求事由:傷害、障害、死亡
診断書
(用紙は役場で渡します)
ケガが治った後(入院などの日数で見舞金額が決まる)または次に該当するときは、病院から診断書を書いてもらってください(有料)。
  • 入院などの合計実日数が200日を越えたとき
  • 見舞金合計額が30万円を超えたとき
請求事由:傷害
身体障害者診断書と身障者手帳の写し 身体障害者診断書は、役場指定の用紙に記入してもらってください。
請求事由:障害
死亡診断書または死体検案書 役場指定の用紙はありません。病院任意の用紙に記入してもらってください。
請求事由:死亡
印鑑登録証明書 傷害以外の見舞金請求書には、役場に印鑑登録した印鑑を押印してください。
請求事由:障害、死亡
戸籍謄本 請求事由:死亡
委任状 同順位の請求者が複数の場合、1名を代表者とし、ほかの請求権者全員の委任状が必要です(全員の印鑑証明書を添付)。
障害の場合で本人請求の場合は不用です。
請求事由:障害、死亡
生計同一関係申立書 請求事由:死亡